Заява на участь у конкурсі

 

                                                        Додаток 2
                                       до Порядку

проведення конкурсу з перевезення

пасажирів на автобусному маршруті

загального користування,

затвердженого постановою

Кабінету Міністрів України
                                  від 3 грудня 2008 р. N 1081  

                              ЗАЯВА
           на участь у конкурсі з перевезення пасажирів
              на міжміському (приміському) маршруті
                     загального користування

     Відповідно до   вимог   Закону   України  "Про  автомобільний

транспорт" та оголошення _________________________________________
                                (найменування організатора)

у ________________________________________________________________
               (назва та номер друкованого видання)

_____________________________________ претендує на одержання права
(найменування суб'єкта господарювання)
здійснювати перевезення  пасажирів  у   межах   об'єкта   конкурсу
N ______.
 

                             ПЕРЕЛІК
                     маршрутів та/або рейсів

--------------------------------------------------------------------------

|Початко-|Номер маршруту|    Час відправлення    |Відстань,|   Порядок   |

| ва та  | (оборотного  |     автобусів за       |кіломет- |виконання або|

|кінцева |  рейсу) за   |       напрямками       |  рів    | режим руху  |

|зупинки |  напрямками  |                        |         |  згідно з   |

|маршруту|--------------+------------------------|         | пунктом 10  |

|        |прямий|зворот-|   прямий   | зворотний |         |   Порядку   |

|        |      | ний   |            |           |         | проведення  |

|        |      |       |            |           |         | конкурсу з  |

|        |      |       |            |           |         | перевезення |

|        |      |       |            |           |         |пасажирів на |

|        |      |       |            |           |         | автобусному |

|        |      |       |            |           |         |  маршруті   |

|        |      |       |            |           |         | загального  |

|        |      |       |            |           |         |користування |

--------------------------------------------------------------------------

                         __год.__ хв. __год.__хв.
                         __год.__ хв. __год.__хв.
 

                         I. Загальні дані

Повне найменування суб'єкта господарювання

-----------------------------------------------------------------------

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

-----------------------------------------------------------------------

Скорочене найменування суб'єкта господарювання (торгова марка, бренд)

-----------------------------------------------------------------------

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

-----------------------------------------------------------------------

Ідентифікаційний код суб'єкта господарювання

---------------------

| | | | | | | | | | |

---------------------

Прізвище, ім'я та по батькові керівника суб'єкта господарювання

-----------------------------------------------------------------------

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

-----------------------------------------------------------------------

Телефон                           Телефакс

-----------------------           -----------------------

| | | | | | | | | | | |           | | | | | | | | | | | |

-----------------------           -----------------------

Мобільний телефон             Контактна особа

-----------------------       -----------------------------------------

| | | | | | | | | | | |       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

-----------------------       -----------------------------------------

           II. Місцезнаходження суб'єкта господарювання

Країна                            Поштовий індекс

---------------                   -----------

| | | | | | | |                   | | | | | |

---------------                   -----------

Область

-----------------------------------------------------------------------

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

-----------------------------------------------------------------------

Район

-----------------------------------------------------------------------

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

-----------------------------------------------------------------------

Місто (село)

-----------------------------------------------------------------------

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

-----------------------------------------------------------------------

Вулиця

-----------------------------------------------------------------------

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

-----------------------------------------------------------------------

Будинок                Корпус                 Квартира (офіс)

-------------          -------------          -------------

| | | | | | |          | | | | | | |          | | | | | | |

-------------          -------------          -------------

                    III. Банківські реквізити

Розрахунковий -----------------------------------------------------

рахунок       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

              -----------------------------------------------------

  -------------------------------------------------     ---------------

у | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | МФО | | | | | | | |

  -------------------------------------------------     ---------------

                     IV. Додаткова інформація

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

           V. Перелік документів, що додаються до заяви

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     У зв'язку з участю в конкурсі підтверджую, що:

     спроможний  виконувати  вимоги  статті 34 Закону України "Про
автомобільний транспорт" (
2344-14 );

     згоден  брати  участь у конкурсі відповідно до умов конкурсу,
визначених організатором;

     з об'єктом   конкурсу   та  його  основними  характеристиками
ознайомлений;

     всі дані,  викладені у поданих мною документах,  відповідають
дійсності;

     на момент  проведення  конкурсу  не  визнаний  банкрутом,  не
порушено справу про банкрутство або проводиться процедура санації;

     у разі перемоги згоден укласти договір (одержати дозвіл).

 ___ __________ 20__ р. _________________  _______________________
                        (підпис заявника)     (прізвище, ім'я
                                               та по батькові)

 М.П.

 Заяву прийнято ___ ______ 20__ р. _______________________________
                                   (прізвище, ім'я та по батькові,
                                     посада та підпис особи, яка
                                         прийняла документи)

 та внесено за N ______ до журналу обліку.

{  Додаток  2 із змінами, внесеними згідно з Постановою  КМ  N 525
(
525-2009-п ) від 21.05.2009 }